Project Trans 非正式笔记

对于国内各医院对“性别不一致”（MtF）诊断流程的一些看法

本文转载自 zhuanlan.zhihu.com/p/101582151 (archive.ph/HTtCN)

“观察期” #

一般认为的国内规范中的两年“观察期”，是来自于 CCMD-3（62.11 易性症）：

[诊断标准]

  1. 期望成为异性被别人接受，常希望通过外科手术或激素治疗使自己的躯体尽可能与自己所偏爱的性别一致；
  2. 转换性别的认同至少已持续 2 年；
  3. 不是其他精神障碍（如精神分裂症）的症状，或与染色体异常有关的症状。

DSM-5 为六个月，ICD-11 中则是仅儿童时期的性别不一致为两年。

但是其实更明确地说，CCMD-3 是有区分“性心理障碍”（性别不一致的状态）与“易性症”（需要改变生理特征）的，如：

男性:

  1. 持久和强烈地为自己是男性而痛苦，渴望自己是女性（并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为女性）或坚持自己是女性，并至少有下列 1 项：
    1. 专注于女性常规活动，表现为偏爱女性着装或强烈渴望参加女性的游戏或娱乐活动，拒绝参加男性的常规活动；
    2. 固执地否定男性解剖结构，至少可由下列 1 项证实：断言将长成女人{不仅是角色方面}；明确表示阴茎或睾丸令人厌恶；认为阴茎或睾丸即将消失，或最好没有；
  2. 上述障碍至少已持续 6 个月。

注：这里涉及到了“诊断证明与手术挂钩”的问题，下文详述

而上述时间，我觉得称之为“观察期”并不准确，因为各诊断标准所提及的时间都是“性别不一致的持续时间“，而非“从初诊至给予诊断所需的时间“。

在医院的具体做法上，北医六院采取的是要求有间隔地多次复诊的方式。

上精卫没有明确的做法（有可能在初诊时即给出诊断），但一般会以要求患者优先解决其他问题（如抑郁/焦虑）来实现类似北六做法的效果。

各地方医院，似乎情况是两极分化，或干脆利落的给出诊断，或保守地要求观察两年。

我个人自然支持更有弹性的流程，既方便患者就医，也有利于医生在不同的情况下做更有利于患者利益的决定。

“假条” #

这个是 北医六院 特色。

如何看待北大六院的丛中给 16 岁的孩子做出易性症的诊断？ (archive.ph/sAqp7)

虽然是一个“看起来”不太规范的东西，但是我认为假条的使用，可以在国内的环境下性别不一致诊断的一个非常大的痛点：诊断证明与“建议手术”绑定

而这种尴尬的局面来自：国内不同医院（甚至同医院的不同医生）所使用的诊断标准并不一致，如：

在这样的情况下，一方面使得医院不得不依具体情况“临机专断”来保障患者的利益， 另一方面，大众（既包括患者也包括家属）对于这些纷杂的概念之间的差别根本无法理解。

对于性别不一致问题的解决，本来应是以循序渐进的方式为患者寻找一个”成本低且舒适“的位置。

却变成了，只要医生在诊断证明上写下类似的含义，就如同开了一张从吃药到手术的“季票”。

这个问题所带来的后果包括：

  1. 作为未成年人的患者利益得不到保证
  2. 导致了今天绝大多数本有资质开具相关诊断的医院退避三舍
  3. 医生被迫在开具诊断的过程中过度保守
  4. 使国内针对 Trans 的 HRT 进入了灰色地带
  5. 使国内针对“可能不需要 HRT 或手术的 Trans”的心理疏导放不上台面
  6. 在卫生部出台新的相关规范之前，假条可能是个暂时的可行方案。

共病/预后 #

同来自 CCMD-3

  1. 不是其他精神障碍（如精神分裂症）的症状，或与染色体异常有关的症状。

在 DSM-5 中则明确指出性别焦虑经常导致抑郁等伴随问题。

这个 CCMD-3 中的规定在医院的实际执行中受其他因素影响严重（原因下文讨论），“不是…的症状”在实际执行中变成了“不具有…的症状”。

很多医院对给予具有性别不一致引起的精神障碍的患者开具诊断证明过度保守（如要求不在任何精神障碍状态中）（其他情况至下文讨论）。

而这种普遍存在的保守给患者带来的恐惧，我认为是下面这个问题所述的事情的导火索。

如何看待某病人为获取「易性症」诊断证明而欺骗医生？ (archive.ph/EuUpJ)

至于如此操作的理由，并非故意为之，一方面是医生诊断过程中面对一些较严重的精神障碍（如精神分裂/双相障碍）时必要的诊疗手段，另一方面是在前文所述的“诊断证明与手术挂钩”的情况下，医生作为唯一的 gatekeeper，对患者手术预后的必要考虑。

但是这两者之间的混淆与相互干扰，确确实实带来了很多负面问题。

“劝退” #

可能这个话题有一些朋友不太喜欢听，但是不要紧张，看完再说。

非常直接的讲，在国内的相关流程里，目前最需要的就是大量用来“劝退”的医生。

因为并非所有“对自身性别身份的不认同”都来自于“对另一性别的认同”，并非所有“具有性别焦虑”的患者都“必须 HRT”，并非所有“进行了 HRT”的患者都“必须手术”，甚至“具有性别焦虑”的患者可以“没有明确的性别认同“。

所以我这里所说的“劝退”并不是字面含义，而是指“让所有不满自身性别身份的人都能获得‘适合’且‘恰如其分’的帮助“。

不要让所有人（既包括由于精神障碍等原因对自身性别产生不满与疑虑的，也包括一部分”观光团“）都一股脑陷入到”或者直男或者手术“的二元化的焦虑与怀疑中。

只有当这个体系有能力“劝退”一些头脑发热的熊孩子，才会开始有能力面向“所有人”，才真正具备将 HRT 放上台面的可能性。

当然，由于关系到的东西太多，这是有生之年系列。

“维护观光团的利益”和“维护 Trans 的利益”是相互等同的，我希望大家能理解这一点。

“认同” #

存在一个更根本的问题：医生到底怎么确定一个人的“性别认同”？

可能这个问题和上面的问题争议一样大。

如 CCMD-3 中：

  1. 持久和强烈地为自己是男性而痛苦，渴望自己是女性（并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为女性）或坚持自己是女性，并至少有下列 1 项：
    1. 专注于女性常规活动，表现为偏爱女性着装或强烈渴望参加女性的游戏或娱乐活动，拒绝参加男性的常规活动；
    2. 固执地否定男性解剖结构，至少可由下列 1 项证实：断言将长成女人{不仅是角色方面}；明确表示阴茎或睾丸令人厌恶；认为阴茎或睾丸即将消失，或最好没有；
  2. 上述障碍至少已持续 6 个月。

CCMD-3 诊断标准 #

文本来源 jhak.com/uploads/soft/201410/2_05151719.pdf

存档 web.archive.org/web/20220331075350/jhak.com/uploads/soft/201410/2_05151719.pdf

62.1 性身份障碍 [F64] #

[诊断标准]

女性：

  1. 持久和强烈地因自己是女性而感到痛苦，渴望自己是男性（并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为男性），或坚持自己是男性，并至少有下列 1 项：
    1. 固执地表明厌恶女装，并坚持穿男装；
    2. 固执地否定女性解剖结构，至少可由下列 1 项证实：明确表示已经有，或将长出阴茎；不愿取蹲位排尿；明确表示不愿意乳房发育或月经来潮；
  2. 上述障碍至少已持续 6 个月。

男性：

  1. 持久和强烈地为自己是男性而痛苦，渴望自己是女性（并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为女性）或坚持自己是女性，并至少有下列 1 项：
    1. 专注于女性常规活动，表现为偏爱女性着装或强烈渴望参加女性的游戏或娱乐活动，拒绝参加男性的常规活动；
    2. 固执地否定男性解剖结构，至少可由下列 1 项证实：断言将长成女人{不仅是角色方面}；明确表示阴茎或睾丸令人厌恶；认为阴茎或睾丸即将消失，或最好没有；
  2. 上述障碍至少已持续 6 个月。

62.11 易性症 [F64.0 性别改变症] #

对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈逆反心理，持续存在厌恶和改变本身性别的解剖心理特征以达到转换性别的强烈愿望， 并要求变换为异性的解剖生理特征（如使用手术或异性激素），其性爱倾向为纯粹同性恋。

已排除其他精神疾病所致的类似表现，无生殖器解剖生理畸变与内分泌异常。

[诊断标准]

  1. 期望成为异性被别人接受，常希望通过外科手术或激素治疗使自己的躯体尽可能与自己所偏爱的性别一致；
  2. 转换性别的认同至少已持续 2 年；
  3. 不是其他精神障碍（如精神分裂症）的症状，或与染色体异常有关的症状。